Inleiding
Uitgangsvraag
Is er een verschil in klachtenpresentatie tussen mannen en vrouwen met een ACS?
Zoeken en selecteren
Er werd op 10 juli 2020 een literatuuronderzoek verricht naar SR's en observationeel onderzoek in PubMed en Embase vanaf 1 januari 2011. Er werden 2 onderzoeken gevonden die voldeden aan de uitgangsvraag met deelnemers met een vermoeden van een ACS.1815
Er werd een meta-analyse van goede kwaliteit gevonden, die voldeed aan de uitgangsvraag met deelnemers met een vastgesteld ACS.11De review includeerde alle onderzoeken die voor juni 2019 waren gepubliceerd en klachten hadden meegenomen. In de 27 onderzoeken werden gegevens op verschillende manieren verzameld: 10 met behulp van dossiers, 9 met vragenlijsten, 4 met interviews, 2 met audio-opnames en 2 met een combinatie van vragenlijst en interview. Een bevestigd ACS werd gedefinieerd als een myocardinfarct (STEMI of NSTEMI) of IAP volgens de richtlijnen van de American Heart Association.11De uitkomstmaten sterfte en niet-cardiale levensbedreigende aandoeningen werden niet meegenomen.
Resultaten
Beschrijving onderzoeken
In een prospectief onderzoek in 150 huisartsenpraktijken werden van 2006 tot 2007 298 opeenvolgende mensen met een vermoeden van een ACS geïncludeerd.18Van de 298 deelnemers was 48% man. Mannen waren gemiddeld jonger dan vrouwen (63 versus 68 jaar) oud. Mannen rookten vaker dan vrouwelijke deelnemers (22% versus 10%). Uiteindelijk kregen 38 mannen (13%) en 28 vrouwen (9%) de diagnose ACS bevestigd.
In een groot Nederlands prospectief cohortonderzoek, de Lifelines Cohort Study, werden 97.203 mensen (41% man) geïncludeerd van ≥ 18 jaar met een normaal ecg.15Na 5 jaar werden ze opnieuw gezien en volgde een controle-ecg. Tussendoor werd er 2 keer een vragenlijst rondgestuurd. Het doel van het onderzoek was het traceren van stille infarcten en man/vrouw-verschillen. Een niet herkend of stil infarct werd vastgesteld als er ecg-veranderingen passend bij een oud MI werden gezien op het controle-ecg zonder dat er klachten waren gemeld. Deze conclusie over het oude myocardinfarct werd niet met aanvullende beeldvorming geverifieerd.
In de meta-analyse van Van Oosterhout werden 27 onderzoeken geïncludeerd met in totaal 1.226.163 patiënten met een ACS op de spoedeisende hulp.11Tien onderzoeken waren uitgevoerd met deelnemers met een bevestigd ACS (STEMI, NSTEMI of instabiele angina pectoris) en 17 onderzoeken met alleen myocardinfarct (STEMI of NSTEMI). De onderzoeken vonden plaats op de spoedeisende hulp en overwegend in Europa of de Verenigde staten in de periode van 1985 tot 2017. De grootte van de onderzoeken varieerde van 82 tot 1.143.513 deelnemers. De gemiddelde leeftijd was 47-78 jaar voor vrouwen en 47-68 jaar voor mannen.
Klachtenpresentatie
In het onderzoek van Bruins Slot waren de klachten waarmee deelnemers met een vermoeden van een ACS (pijn op de borst, uitstraling van pijn en misselijkheid of zweten) zich presenteerden bij de huisarts niet significant verschillend tussen mannen en vrouwen.18Pijn op de borst kwam voor bij 91% van de mannen en 96% van de vrouwen, uitstraling van pijn bij 58% van de mannen en 68% van de vrouwen en misselijkheid of zweten bij 59% van de mannen en 57% van de vrouwen.
In het onderzoek van Van der Ende bleken 139 van de 57.276 (0,24%) vrouwen en 305 van de 39.927 (0,76%) mannen gediagnosticeerd te zijn met een hartinfarct gedurende een gemiddelde follow-up van 3,8 jaar.15Op basis van ecg-veranderingen bleken er stille infarcten te zijn opgetreden bij 59 (0,10%) vrouwen en 60 (0,15%) mannen. Van de mensen met een myocardinfarct hadden relatief meer vrouwen (30%) een stil infarct dan mannen (16%), met name in de leeftijdscategorie 40-69 jaar. Patiënten met stille infarcten bleken minder vaak symptomen te hebben gemeld dan patiënten met een herkend AMI. Stille infarcten traden vaker op bij mannen en vrouwen met een hoge bloeddruk, roken en hoge glucosewaarden.
Uit de meta-analyse van Van Oosterhout kwam naar voren dat vrouwen zich vaker dan mannen met pijn tussen de schouderbladen (OR 1,89; 95%-BI 1,27-2,82), misselijkheid of braken (OR 1,63; 95%-BI 1,12-2,19), kaakpijn (OR 1,67; 95%-BI 1,01-2,78) en iets vaker met kortademigheid (OR 1,22; 95%-BI 1,01-1,46) presenteerden.15Er werd geen man-vrouwverschil gevonden bij alle overige klachten: pijn op de borst, zweten, pijn in de rechter- of linkerarm, nekpijn, hartkloppingen, vermoeidheid, dyspepsie, duizeligheid of licht in het hoofd, syncope, maagpijn of pijn in epigastrio. In deze meta-analyse werd het risico op publicatiebias laag ingeschat voor de symptomen, behalve voor ‘zweten’. Voor het symptoom zweten waren relatief veel kleinere onderzoeken beschikbaar waarin deze klacht was meegenomen.
Tijd tot contact medische hulp (ambulance, huisarts of spoedeisende hulp)
In het onderzoek van Bruins Slot was de mediane duur tot contact met de huisarts 132 minuten (interkwartielrange (IKR) 44 tot 360 minuten).18Er was geen significant verschil tussen mannen en vrouwen: 108 minuten (IKR 39 tot 348 minuten) bij vrouwen en 180 minuten (IKR 48 tot 396 minuten) bij mannen (p = 0,20).
In de meta-analyse werd deze uitkomtmaat niet meegenomen.15
Conclusie
Er lijkt geen sprake van grote man-vrouwverschillen in klachtenpresentatie bij patiënten die zich bij de arts melden met klachten passend bij een ACS. Bij een achteraf bevestigd ACS blijken vrouwen zich overwegend met dezelfde klachten te hebben gepresenteerd als mannen, maar iets vaker met pijn tussen de schouderbladen en in mindere mate met misselijkheid of braken, kaakpijn en dyspneu dan mannen.
Bij patiënten die zich niet melden met klachten, maar waar na verloop van tijd een hartinfarct op het ecg te zien is, is de vrouw-manratio 2:1. Deze groep is in absolute zin veel kleiner dan de groep die zich wel presenteert met gerichte klachten. Deze mensen zijn mogelijk op basis van specifieke kenmerken beter te identificeren, maar dus niet op basis van gerichte klachten waarmee ze bij de huisarts komen.
Zowel mannen als vrouwen met risicofactoren voor HVZ moeten aangemoedigd worden om bij klachten die kunnen passen bij een ACS medische hulp te zoeken.
